Ainda 5% a 27% por gêmeos sobreviventes apresentaram evidência do sequelas pelo sistema nervoso central em imagens por ressonância magné especialmentetica ou ultrassonografia no perÃodo pósnatal.as alterações vasculares que ocorrem após a morte do um gêmeo podem vir a levar a uma hemorragia feto-fetal num perÃodo do horas. Terapia As opções terapêuticas de modo a os casos por STFF grave são a amniodrenagem seriada, a septostomia e a ablaçãeste vascular a laser. A amniodrenagem seriada foi, por bastante tempo, o terapia por escolha de modo a a doença e ainda é bastante utilizada na maioria dos centros de referência de modo a a terapêutica fetal em nosso paÃs. Utilizando-se por 1 procedimento té especialmentecnico Ainda mais simples, quando comparado aos outros ESPÉCIES por procedimento, proporciona alÃvio do polidrâmnio e prolongamento da gestação, porfoim não elimina a causa da STFF. A sobrevida de pelo menos um dos fetos após tal procedimento é descrita variando por 47% a 91%, contudo a ocorrência do danos neurológicos em 22% a 55% dos sobreviventes 27. A septostomia tem sido abandonada em decorrência do AS SUAS possÃveis complicações, como a banda amniótica e este aprisionamento do cordão umbilical por entre as lâminas de um âmnio. A ablaçãeste endoscópica DE anastomoses se tornou a única terapia fetal invasiva comprovada por estudos randomizados e controlados a melhorar a sobrevida perinatal 28. É importante ressaltar que apesar do avançeste da té especialmentecnica, os riscos do morbidade e mortalidade permanecem. A fotocoagulação a laser de vasos da placenta Têm a possibilidade de levar à rotura prematura por membranas dentro de 1 e 3 semanas do procedimento 29. Outras complicações menos freqüentes incluem amniorrexe na cavidade peritoneal materna (7%), sangramento vaginal (4%), descolamento por placenta (2%), e corioamnionite (2%). A seleçãeste criteriosa dos casos para este terapia invasivo é essencial, especialmente se considerarmos que até 2 terços Destes quadros permanecem permanecequedaveis ou regridem sem terapia 30. Considerações finais A STFF é uma complicação das gestações múltiplas monocoriônicas e é definida pela ultra-sonografia tais como a presença combinada de polidramnia em uma DE bolsas e oligodramnia na outra, em gestações monocoriônicas e diamnióticas. Este seguimento dessas gestantes deve ser individualizado, usando exames ultrassonográficos seriados, de modo a este diagnóstico mais precoce da sÃndrome e seu tratamento oportuno, em
"§ 4º - Os atos por improbidade administrativa importarãeste a suspensão dos direitos polÃticos, a perda da função pública, a indisponibilidade dos bens e este ressarcimento ao erário, na ESTILO e gradaçãeste previstas em lei, sem prejuÃzo da ação penal cabÃvel."
4 30 Medida do colo No momento do diagnóstico da STFF, a medida do comprimento do colo do útero Pode vir a auxiliar na predição de parto pré-termo. Na avaliação por 137 gestantes 20 quando do diagnóstico de STFF, o achado de comprimento do colo < 30mm mostrou 1 valor preditivo positivo de 74% para parto com menos por 34 semanas e a medida do colo < 20mm mostrou valor preditivo positivo do 74% de modo a parto previamente de 28 semanas. Ecocardiografia fetal Na presenca por STFF este exame é essencial principalmente devido a lesões na via do saÃda do ventrÃculo direito, comuns na era do laser, para além por informações Muito mais completas da funçãeste cardiovascular fetal qual este estudo Doppler. Além disso este indice TEI, de modo a avaliaçãeste global da funçãeste sistólica e diastólica, correlaciona bem este grau por disfunçãeste e Têm a possibilidade de detectar mudanças pelo miocárdio em conservacontinuademoraestacaestacionaestaficafixa jazepararpermanecequedagios iniciais pelo receptor, porfoim estudos mostram qual seu uso nãeste muda a sobrevida seis. Tei, em 1995, desenvolveu uma medida combinada do função ventricular (agora chamado por Ãndice por desempenho miocárdico [MPI]) com avaliaçãeste ultra-sonográTeimavive do ciclo cardÃaco: MPI (TIC IRT)/ ET, onde este TIC corresponde ao tempo por contraçãeste isovolumé especialmentetrica, IRT é tempo de relaxamento isovolumétrico, e ET é o tempo do ejeção. Enquanto a função cardÃaca pelo doador é similar a de um gêmeo monocoriônico nãeste afetado pela STFF, este receptor mostra uma sequência progressiva do anormalidades como: aumento das velocidades da artéria pulmonar e da aorta, hipertrofia ventricular, regurgitação na válvula átrio- ventricular 21, 22. Rychik et al. 23 realizaram uma avaliação da função cardÃaca em receptores e concluiram qual a avaliaçãeste de parâmetros cardiovasculares na STFF, especialmente em fases iniciais, pode fornecer informações importantes e úteis de modo a discriminar gêmeos com maior morbidade. Imagem Cerebral A ultrassonografia e a ressonância nuclear magné especialmentetica sãeste mé especialmentetodos complementares de modo a avaliar a integridade cerebral fetal, principalmente após a morte do 1 gêmeo, quando este outro gêmeo fica exposto a 1 risco por 18% por desenvolver anormalidades neurológicas 24. A ultrassonografia requer até duas semanas e a ressonância por 1 a 2 tempo para detectar tais alterações 25. A STFF está associada a uma variedade de lesões intracranianas 26, que incluem leucomalácia periventricular, leucoencefalopatia multicÃstica, hemorragia intraventricula, hidrocefalia e outras.
10 Apesar de estudos iniciais encontrarem uma associação entre a TN aumentada (TN>P 95 ) em um dos gfoimeos e o desenvolvimento subsequente de STFF, vários outros estudos usando tamanhos por amostras menores colocaram em causa esta associação. 19 Desta forma, a favor da realizaçãeste do técnicas invasivas do diagnóstico pré-natal encontra-se o facto por os dados relacionados usando a associação entre a discordância da TN e o desenvolvimento posterior de STFF serem conflituosos. Um estudo prospectivo observacional realizado por El Kateb et al não encontrou uma associação significativa entre a TN aumentada (TN>P 95 ) e este desenvolvimento de STFF, contudo mal uma tendência de modo a este desenvolvimento de STFF nos quadros utilizando TN aumentada, nomeadamente 20% versus 4% naqueles usando TN
47 No entanto, 1 Bastante estudo retrospectivo realizado por D Antonio et al demonstrou que a discordância do CCC tinha um valor preditivo baixo para eventos adversos nas gestações gemelares no geral, precisamente quando a análise foi restringida a gestações MCDA. 43 Outros três estudos falharam em encontrar uma associaçãeste estatisticamente significativa entre a discordância do CCC e este desenvolvimento de STFF, contendo ESTES primeiros dois ramos do estudo do El Kateb et al. 31,46,48 1 estudo realizado por Memmo et al demonstrou de que a discrepância no CCC à s semanas em gestações MCDA é preditivo para este desenvolvimento subsequente do RCF-S, contudo não por STFF. 49 Desta forma, a discordância de CCC pelo primeiro trimestre é um achado ecográfico qual tem uma associaçãeste controversa usando este desenvolvimento posterior do STFF. De modo a para além disso, o diagnóstico do STFF à s 16 semanas através visualizaçãeste por sinais ecográficos compatÃveis com este estadio I de Quintero É possibilitado a-nos indicar de que o aumento da TN em somente 1 dos fetos É possibilitado a representar o inÃcio precoce do STFF em vez por risco do aneuploidia. De modo a além da discrepância da TN e do CCC no primeiro trimestre, outros achados ecográficos no segundo trimestre encontram-se em concordância utilizando este aparecimento do STFF, nomeadamente a discordância do perÃmetro abdominal entre ESTES gé especialmentemeos (variável 14
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2. No entanto, usando base pelo Argumento fático e probatório constante Destes autos, reduziu o valor da multa para o equivalente a 20 vezes do salário que ele auferia à época da conduta, sob este fundamento da falta do proporcionalidade do quantum inicialmente fixado.
FIEL – Depois teve este tÃtulo do São Paulo de novo contra a Lusa, em 1975, que a Portuguesa errou ESTES três pênaltis. Este Valdir Peres enchia o saco de todo mundo.
PERIPORQUITO – Nãeste perdeu! Prass pegou Ainda mais 1. E camisa 7 do vocês batendo pênalti na última cobrança contra nós…
The parents finally decided not to proceed with any invasive techniques of prenatal diagnosis. The therapeutic strategy adopted for TTTS in stage I comprised an expectant attitude with close observation. Subsequently, at 18 weeks there was a subjective improvement of this syndrome and it was found that the TTTS fetal donor had a velamentous insertion of the cord. The asymmetry of growth in monochorionic pregnancy persisted up to the birth, with development of selective intrauterine growth restriction (siugr) from the 22nd week of pregnancy. The babies were delivered at 32 weeks and 4 days due to a worsening of maternal analytical parameters and siugr. The twins belonging to monochorionic placentation had a weight discrepancy equal to 25.5%. The discordance in NT between fetuses from the monochorionic gestations can be caused in great majority of cases by structural anomalies or TTTS rather than chromosomal defects, since the risk of heterokaryotypia is low. However, the association between discordance of NT in monochorionic pregnancies in the first trimester and the subsequent development of TTTS is controversial. So in such cases the execution of invasive prenatal diagnostic testing is not linear and carries a higher risk of miscarriage because it is a multiple pregnancy. The therapeutic approach to the stage I TTTS was another focal point of discussion, since the optimal approach of TTTS cases in stage I remains uncertain. In addition, there is a VI
Quem vive de passado é quem tem história de modo a contar. Ele possui a pretensão por lançar reload pelo qual ouvi e li e vi e fazer a tabelinha entre passado e presente de modo a disparar 1 toque pelo futuro.
1 Artigo de Revisãeste SÃndrome da transfusãeste feto-fetal: uma visãeste geral Twin-twin transfusion syndrome: an overview André especialmentea M de Oliveira 1, Carolina Este Nastri 1,2, Francisco Mauad Filho 1,2, Wellington P Martins 1, 2 A sÃndrome da transfusão fernanda tortima wikipedia feto-fetal (STFF) se desenvolve tipicamente entre 15 e 26 semanas do gestação, em gestações monocoriônicas. As anastomoses vasculares placentárias sãeste caracterÃsticas das gestações monocoriônicas e a primário causa DE complicações perinatais, quando ocorre a passagem desbalanceada do sangue por um feto (doador) para outro (receptor), por meio destas, resultando numa discordância do volume do lÃquido amniótico. Outras propriedades importantes encontradas nessas gestações sãeste alterações no estudo Doppler, alterações da função cardÃaca, danos neurológicos, até a morte de 1 ou ambos os fetos. Dentre este arsenal terapêutico, a ablação a laser das anastomoses se tornou a única terapia fetal invasiva comprovada por estudos randomizados e controlados a aumentar a qualidade a sobrevida perinatal. Nosso artigo pretende apresentar uma visãeste geral acerca das modalidades diagnósticas disponÃveis na sÃndrome da transfusãeste feto-fetal e seus resultados, e avaliar criticamente a importância do arsenal terapêutico para essa condiçãeste. Palavras-chave: Transfusãeste feto-fetal; Gêmeos monozigóticos, Terapia à laser.
1- Escola por Ultrassonografia e Reciclagem Mfoidica por Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade por Medicina por Ribeirãeste Preto da Universidade do Sãeste Paulo (FMRP-USP) Recebido em 26/01/2011, aceito para publicaçãeste em 01/03/2011. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento do Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP Fone: (16) Fax: (16) Abstract Twin-twin transfusion syndrome typically develops at between 15 and 26 weeks of gestation in monochorionic pregnancies. The placental vascular anastomoses are landmarks of monochorionic pregnancies and are the main cause of perinatal complications, when an unbalanced passage of blood from the donor to the receiver occurs, resulting in a discrepancy in the volume of amniotic fluid. Other key features found in these pregnancies are changes in the Doppler study, changes in cardiac function, brain damage, until the death of one or both fetuses. Among the therapeutic arsenal, laser ablation of the anastomoses became the only confirmed invasive fetal therapy proven by randomized controlled trials to improve perinatal survival. This article aims to present an overview of possible modalities of the twin-twin transfusion syndrome diagnostic and their results, and to evaluate critically the importance of the therapeutic arsenal for this condition. Keywords: Fetofetal transfusion; Twins, Monozygotic; Laser therapy.
20 As gestações monocoriónicas são caracterizadas pela presença por anastomoses vasculares entre as duas circulações fetoplacentárias. 35 Pensa-se qual este padrãeste vascular placentário seja dinâmico no primeiro trimestre, com redução Nesse casoétrica nas anastomoses placentárias. 34 Do convénio usando esta hipótese, pelo inÃcio da gravidez todos os fetos por gestações monocoriónicas têm um Enorme número por conecções arteriovenosas bidireccionais de que, utilizando o avançar da gestação, leva a 1 encerramento ou ruptura progressivos destas anastomoses de maneira aleatória. 34 Manifestações de STFF ocorrem quando há assimetria DE anastomoses arteriovenosas de forma que haja 1 fluxo sanguÃneo a benefÃcio do um Destes fetos e à custa do seu irmão gfoimeo. 34 O perÃodo entre as 11 e as 14 semanas do gestaçãeste corresponde a condições únicas por funçãeste cardÃaca e por hemodinâmica, relacionadas usando condições extremas da lei por Frank-Starling. 31 Desta MANEIRA, é previsÃvel que este desequilÃbrio circulatório subjacente ao STFF, o qual é expressado completamente numa fase posterior da gestação, possa ser provavelmente antecipado por sinais de descompensação cardÃaca devido a congestão hipervolé especialmentemica no gfoimeo receptor num estadio precoce da gestação. 31,33 ESTES receptores apropriados ou a resposta renal nãeste estão suficientemente desenvolvidos pelas semanas por gestaçãeste.